歌颂一次搞定疝修补术的基础操作!-毕业后医学教育

一次搞定疝修补术的基础操作!-毕业后医学教育
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刀尖上的外科
无影灯下的你我

教育者,非为已往,非为现在,而专为将来圣皇衍天诀 。——蔡元培
为帮助一众莘莘学子牢固基础,2018年4月10日“毕教大讲堂”直播间继续推出了《住培手术与操作规范专题》第四期,由武警总医院韩承新主任分享“腹股沟斜疝网塞式无张力修补术”。
韩承新
主任医师
武警总医院普外科 主任医师医学博士 硕士研究生导师
武警普通外科专业委员会委员
经历全面系统的基础外科领域专业培训
从事普通外科专业33年,善长胃肠道肿瘤的腹腔镜外科治疗、甲状腺手术、肝脏手术等;多次作为中国国际医疗救援队队员派赴海外, 2次荣立三等功。
本次直播韩承新主任分享的“腹股沟斜疝网塞式无张力修补术”主要围绕着以下步骤:
1、 适应症与禁忌症
2、 术前准备
3、 解剖要点提示
4、麻醉体位与切口
5、 手术步骤与方法
6、术中注意事项
7、 术后处理要点
直播中韩主任除了针对本次手术做了补充讲解,还在现场与大家互动,解答了相关问题。参与互动环节并被专家认定积极和优秀的提问者还获赠了《国家医学电子书包》阅点汪夔万,既解决了学习问题又免费读书哦!

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疝修补术的前世今生
疝(英文Hernia),源自于古希腊语hernios一词好乐买鞋城,意为从主干上的分枝或出芽。包括腹股沟疝、切口疝、脐疝、白线疝、半月线疝和腰疝等。最常见的是腹股沟疝,常见于局部包块,可见可触及揭东二中,是人类由爬行进化为直立后而产生的特有疾病,也是人类最早认识的疾病之一。
一、古代对腹股沟疝的认识
早在约公元前1552年就有关于腹股沟疝的文献记载。公元前900年陈浩明,腓尼基人的雕像清楚显示了亚历山大时期用疝气带治疗疝的情景。公元前400年,希克波拉底也描述了疝和阴囊积液的鉴别石啸天。
公元50年前,古希腊医学传播到罗马,疝带被广泛使用。手术则用于有疼痛的病人,但切口是选在耻骨下方的阴囊处,疝囊自精索游离出后切除,而伤口敞开,待其自然形成肉芽瘢痕愈合,伤口大者给予烧灼,以促进瘢痕形成。手术中采用血管结扎进行止血并保护睾丸,这些措施被认为是真正意义上疝治疗的开始。
二、中世纪欧洲和文艺复兴时代
中世纪欧洲由于宗教神学的统治,科学的发展受到很大的限制。古希腊学者Paulus Aegineta(公元700年)精确的描述了疝手术,但主张手术时要常规切除睪丸,这无疑是一种倒退。直至约五百年后William(约1210-1277年)才明确提出疝手术需保留睾丸。
1363年,Chauliac首次区分腹股沟疝和股疝的发病部位。
欧洲的文艺复兴对整个医学的发展都起到明显的促进作用。尸体解剖研究的兴起,使人们对疝的认识也渐趋全面,疝治疗的发展也有了根本性的进步。
巴黎的Ambroise Pare(1510-1590)被誉为现代外科的奠基人之一,他提倡使用血管结扎技术。在其著作《辩证与论述》(The Apologie and Treatise)中,记载了如何将还纳疝内容物及用金线缝合腹膜。
Pierre Franco(约1500-1565)是法国著名的外科医生,他指出嵌顿疝有致命的危险性甜心战士f,主张在发生绞窄时应给予松解,并发明了一种带沟槽的剥离器,以松解被卡压的肠管。
著名的解剖学家和医生Astley Paston Cooper(1768-1841)第一次描述了耻骨梳韧带和腹横筋膜,并认识到腹横筋膜在疝的发生中所起到的作用。他指出“腹横筋膜在腹股沟韧带的深面向下延伸到大腿并形成股鞘和腹股沟韧带的耻骨部分(即后人命名为Cooper韧带)”。
1793年,de Gimbernat首次提出了陷窝韧带,并主张在处理嵌顿股疝时大约在雨季,宋佳妍应在股环的内侧游离狭窄,而不是股环的上部﹐以免引起大出血。
1823年,Bogros发现了腹股沟区域有腹膜前间隙。
三、十九世纪和现代外科
随着Morton(1846年)将乙醚麻醉应用于外科手术,Lister(1870年)开创了抗菌外科,Halsted(1890年)使用无菌橡皮手套,Von Mickulicz(1940年)将抗菌外科改为无菌术郭伊娜,再加上完整详细的人体解剖学知识和血管钳止血技术,使现代疝外科得以快速的发展。
著名的意大利医生Edoardo Bassini(1844-1924年)开创性的设计了一种术式:使用腹股沟管的后壁重建内环、利用腹横筋模和腹直肌鞘加强后壁及恢复腹股沟管的生理斜度和长度。由于他出色的工作及对疝病的深刻理解,被后人誉为现代疝手术的奠基人。
美国现代外科学的泰斗、约翰霍普金斯医学校的William Steward Halsted(1889年)创立了类似Bassini手术的Halsted I和Halsted Ⅱ术式。1903年他在论文中首次提到在腹直肌筋膜作减张切口。
1895年Andrews首次使用叠瓦式方法修补腹股沟疝。
1949年McWay和Anson提出用耻骨梳韧带(Cooper韧带)与联合腱弓内侧部分缝合以加强后壁修补,并向全世界推广。1958年,McWay提出了Cooper韧带进行修补的解剖学概念,人们将这一术式命名为McVay修补术。
二十世纪初,Harvey Cushing在局麻下进行疝修补;1920年,Cheatle发明了利用正中切口后入路腹膜前修补来行单侧或双侧腹股沟疝修补;McEvedy建立了腹直肌旁入路。歌颂腹股沟疝和股疝的腹膜前修补术式过去被称为Cheatle-Henry术式,后来被Nyhus做了重要改进并广泛推广,现在它被称为Nyhus术式。
加拿大著名的疝外科医生Edward Earle Shouldice于1953年创立了 Shouldice修补术,并取得了骄人的手术疗效。
1956年法国学者Fruchaud提出肌耻骨孔的概念,向人们说明腹股沟斜疝、直疝和股疝共同具有的解剖学基础,腹股沟区域的疝均发生在此薄弱区域,也被认为是现代疝外科解剖基础。
早在十九世纪著名的外科学家Billroth(1829-1894)就预言:如果我们能够人工制造出一种与筋膜和肌腱的密度和坚韧度一样的组织,那么根治疝的秘密就被发现了。历史上曾使用过的金属材料有金质、银质、钽质和不锈钢丝,但最终都被废弃。1959年Usher在腹壁疝病人中成功应用聚丙烯网片进行修补,为后来者成功应用网片进行腹膜前修补奠定了基础。
1989年,美国疝专家Lichtenstein首次提出“无张力疝修补”的概念,人工合成的各种补片也得以广泛应用。“无张力疝修补术”概念无疑是疝外科史中的一种颠覆性的变革。
随着微创外科发展,腹腔镜技术应用于腹股沟疝的治疗。自1982年Ger完成首例腹腔镜下疝修补手术以来, Arregui在1991年提出了经腹腔腹膜前修补术(TAPP),同年,Fitzgibbons及其同事提出了腹膜内网片修补术(IPOM),1992年McKernan和Lar分别完成完全腹腔镜下的腹膜前修补(TEP)。目前,腔镜疝修补术因其创伤小、术后恢复快等优点而逐步得到认可并广泛应用。
纵观数千年的疝外科发展史,我们不难发现,疝外科的演变和发展,其实就是整个外科发展的一个缩影。从疝外科发展中也涌现许多的伟大人物和外科学家,他们至今仍激励着一代又一代的外科医生们对疝的发生、治疗进行思考和改进。
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承办单位:《中国毕业后医学教育》杂志
“毕教大讲堂”第五期播出预告:
时间: 2018年4月20日 16:00
内容:《鼓膜穿刺、鼓膜置管、射频辅助扁腺切除》
主讲嘉宾—海军总医院陈曦副主任



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